Intakeformulier

Tijd besparen bij uw eerste afspraak? Om tijd te besparen bij uw eerste afspraak kunt u thuis dit digitale intakeformulier invullen. U kunt het invullen op een tijd die u het beste schikt en rustig in uw eigen omgeving. Heeft u nog geen afspraak gemaakt dan sturen wij u na ontvangst van het intakeformulier binnen een werkdag een voorstel voor een eerste afspraak.

Als u op de afspraak komt vragen wij u een legitimatiebewijs (paspoort, identiteitsbewijs of rijbewijs) en uw zorgpasje mee te nemen. Wij zijn wettelijk verplicht dit te controleren voor wij u mogen behandelen.

Eerste afspraak

Eerste afspraak gemaakt?*

Nee

Datum*

DD slash MM slash JJJJ

Heeft u nog geen afspraak gemaakt dan sturen wij u na ontvangst van het inschrijfformulier binnen een werkdag een voorstel voor een eerste afspraak.

Uw persoonlijke gegevens

BSN nummer:*

Burger Service Nummer

Geslacht:

Dhr.

Mevr.

Achternaam:*

Voornamen:*

Tussenvoegsel

Voorletters*

Meisjesnaam:

geboortedatum:*

DD slash MM slash JJJJ

Bereikbaarheidsgegevens

Adres:*

Straat + huisnummer Postcode Woonplaats

E-mailadres:*

Telefoonnummer:*

Waarschuwen in geval van nood

Naam:

Telefoonnummer:

Uw arts & verzekering

Naam huisarts:*

Vestigingsplaats huisarts:*

Apotheek:*

Zorgverzekeraar:*

Relatienummer/polisnummer zorgverzekeraar:*

Hierbij geef ik toestemming voor schriftelijke terugkoppeling aan mijn huisarts betreffende mijn behandeling(en) bij Kliniek Mosaderma*

Nee

Op welke manier bent u verwezen naar Kliniek Mosaderma ?*

Anders, namelijk:*

Van welk vervoersmiddel maakt u gebruik om naar Kliniek Mosaderma te komen ?*

Uw klachten

Wat is uw klacht?*

Hoe lang bestaat deze klacht al?*

Heeft u korter dan 2 maanden geleden nog een buitenlands ziekenhuis bezocht?*

Nee

In welk land?*

Huidtype - reactie van de huid na 1 uur zonbestraling zonder bescherming*

Bent u eerder behandeld voor de klacht waarvoor u komt?*

Nee

Wanneer en waar?*

Heeft u tatoeages of moedervlekken op het te behandelen gebied?*

Nee

Waar?*

Bent u zwanger of heeft u een zwangerschapswens?*

Nee

Heeft u ergens verdikte littekens?*

Nee

Waar?*

Is er sprake van een bloedstollingsstoornis?

Nee

Heeft u wel eens een koortslip?

Nee

Heeft u huidallergieën of overgevoeligheden?

Nee

Welke?*

Genezen wondjes normaal?*

Nee

Komt er huidkanker in de familie voor?*

Nee

Heeft u protheses in uw lichaam?*

Nee

Medicijngebruik

Gebruikt u medicijnen?*

Nee

Aspirine?*

Nee

Anti acne middelen?*

Nee

Tetracycline?*

Nee

Bloedverdunners?*

Nee

Hormonen - de pil?*

Nee

Insuline?*

Nee

Prednison?*

Nee

Hydrocortisonen?*

Nee

Tranquillizers?*

Nee

Andere medicijnen?

Zijn er verder nog medische relevante gegevens die we zouden moeten weten?*

Nee

Welke?*

Blootstelling aan de zon

Wanneer bent u voor het laatst in de zon geweest?*

Waarmee beschermt u zich als u in de zon komt?*

Bent u van plan de komende periode naar zonnige gebieden of landen te gaan?*

Nee

Gebruikt u zelfbruinende middelen?*

Nee

Gaat u onder de zonnebank?*

Nee

Wanneer was dat voor het laatst?*

Hoeveel uren per dag bent u buiten (denk aan; sport, werk, hobby, tuinieren)?*

Controleer nog eens de gegevens die u ingevuld heeft

{all_fields:include[5,9,19,23,27,39,60,75]}

Uw persoonsgegevens en medische gegevens slaan wij digitaal op. Dit doen wij om goede zorg aan u te kunnen verlenen. Het verwerken van uw gegevens doen wij volgens ons privacy- en dataveiligheidsbeleid. U gaat met die opslag (verwerking) akkoord door uw zorg door onze praktijk te laten uitvoeren.*

Ik geef toestemming tot het verwerken persoonsgegevens

Uw persoonsgegevens en medische gegevens slaan wij digitaal op. Dit doen wij om goede zorg aan u te kunnen verlenen. Het verwerken van uw gegevens doen wij volgens ons privacy- en dataveiligheidsbeleid.
U gaat met die opslag (verwerking) akkoord door uw zorg door onze praktijk te laten uitvoeren.

Comments

Dit veld is bedoeld voor validatiedoeleinden en moet niet worden gewijzigd.